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铁煤集团工伤保险业务开展疑难问题的思考与对策

社保中心  关  振

摘  要  通过分析铁煤集团工伤保险业务存在的疑难问题，提出了将原始工伤认定材料齐全、旧病复发的老工伤人员纳入到工伤保险统筹管理，强化现有工伤认定、就医和医疗行为监管，规范铁煤集团工伤保险业务，从而有效发挥工伤保险基金作用，保障企业工伤职工权益的对策。

关键词  工伤保险  老工伤  工伤医疗  

引 言

铁煤集团作为辽宁省重点煤炭企业在下放地方管理之前工伤保险业务一直按照原煤炭部的行业相关政策规定执行，1998年9月1日中央将煤炭企业移交地方，铁煤集团于2005年12月正式加入铁岭市统筹管理，工伤保险业务实行属地管理，执行地方政策规定。

铁煤集团在执行原煤炭部有关工伤保险规定到移交地方实行属地管理的过程中，由于企业过去工伤保险管理经验不足和政策衔接等原因，工伤保险业务实际开展过程中始终存在着一些历史疑难问题和管理机制的问题，本文就铁煤集团工伤保险业务开展过程中的疑难问题进行总结，并共讨解决对策。

1  老工伤“旧账、欠账”问题

20世纪七、八十年代，工伤保险是以企业自我保障为主的工伤福利制度，铁煤集团按照国家法令和行业管理要求自主认定，鉴定和待遇支付。不同矿井单位之间工伤认定流程、认定工伤凭证和工伤事故处理材料保存管理实施细则不尽相同，集团公司内部并没有统一要求。铁煤集团移交地方实行属地管理后，移交地方后旧病复发的这部分老工伤人员按政策可以纳入统筹管理。由于过去铁煤集团各单位和工伤职工对于工伤事故处理材料的重要意义了解不够，对工伤资料内涵意义认识不足，常常出现老工伤认定材料因保管不善丢失，老工伤认定流程材料形式或记载内容过于简单，工伤事故伤情登记不够专业和明确等情况。例如，存在老工伤认定凭证只出具有效期较短，受伤内容登记简单的工伤诊疗票，没有其他事故处理材料支撑，工伤认定程序简单，缺少工伤认定事故处理材料支撑；工伤诊疗票换发过程中登记不严谨，换发前后伤情不一致且没有材料支撑修改内容；工伤材料存根丢失现象突出，工伤职工持有的工伤凭证在事故发生单位常常查不到存根，对工伤材料的长期保管不够重视。2004年实行《工伤保险条例》之后，工伤认定工作已由统筹地区市级社会保险行政部门进行确认，铁煤集团各单位出具的工伤诊疗票不再作为认定工伤的凭证。实际工作中仍然存在新发放，新换发的工伤诊疗票，各单位执行工伤保险新政策存在滞后现象。

随着国家工伤保险制度不断完善，铁煤集团参加地区统筹管理后，工伤保险工作常常因老工伤认定材料历史“旧账、欠账”问题引发纠纷。工伤档案是工伤保险开展工作的基础，完善的工伤档案管理是工伤保险正确开展各项业务的根本。由于以上情形存在，造成职工个人权益得不到及时解决，易造成上访事件，同时也会使工伤保险基金使用不安全。

铁煤集团老工伤历史“旧账、欠账”问题不仅给工伤保险开展各项业务带来许多不必要的麻烦，也给企业带来不稳定因素和不必要的费用支出。例如，部分老工伤人员个人权益受损产生不稳定因素；单位为和谐稳定自掏腰包安抚解决问题产生额外费用支出。集团公司内部单位间处理工伤“旧账、欠账”问题不统一，单位之间容易形成效仿趋势。

2 老工伤“旧账、欠账”疑难问题的解决对策

解决好老工伤“旧账、欠账”问题需做好三个方面工作：一是各单位应对本单位保存的老工伤事故资料进行调查、整理和归档，并建立工伤资料目录和名册，以认定工伤结论性材料和事故调查结论性材料作为老工伤认定依据，并将旧病复发的这部分老工伤人员纳入到工伤保险统筹管理。二是对于不能提供以上原始认定材料依据的单位或特殊“工伤人员”申请纳入统筹管理的情形，应本着在哪因公受伤哪负责的原则妥善处理，这部分特殊“工伤人员”可参照工伤保险相关政策管理，费用由受伤单位承担。三是加快工伤档案数字化建设。在信息化快速发展的今天，建立数字化档案已经不是什么难事，国家档案局早已将档案信息化纳入国家信息化建设的框架之中。铁煤集团工伤保险也应加快工伤档案的数字化建设，规范档案管理质量标准，建立工伤档案载体数字化，实行统一管理，长期保存。

3 工伤医疗控制方面疑难问题

医疗费用控制是一个世界性的难题，各个国家都在结合自己国情基础上不断地改革和完善。铁煤集团工伤保险参加地区统筹管理以来，由于工伤医疗费用实行全额报销，工伤医疗费用的支出比例较大且具有较大的变动性，费用不易控制，突出表现是医疗费用超常增长。铁煤集团2010年工伤保险医疗费总额为1089万元，到2015年时上升到1779万元，五年间工伤医疗费支出上涨了63%。2016年全年工伤医疗费总额为2605万元，仅一年时间工伤医疗费就多支出826万元，上涨46%，工伤保险费率上浮0.9%。工伤医疗控制难，一方面是由于对定点医院的工伤医疗缺少有效的监管手段，存在医疗机构过度医疗难以审核控制的局限，导致了多年来的工伤保险基金浪费现象，促使工伤保险政策不能发挥其应有的作用。另一方面，由于工伤医疗开药实行全额报销，同时工伤医疗享受就医过程中的交通和伙食补助，报销住宿费待遇，部分工伤职工为了逐利而主观地进行工伤医疗，这也是侧面促使工伤医疗费用虚高、控制难的原因。

4  工伤医疗疑难问题的解决对策

医疗问题处理不好，极易引起工伤职工与定点医院和保险经办机构之间的矛盾，但若不采取措施进行有效控制，铁煤集团工伤保险基金长期处于收支失衡状态，工伤保险缴纳费率可能会进一步上浮以达到工伤保险基金的收支平衡。这样一来，企业无形中增加了成本，降低了市场竞争优势。针对上述工伤医疗控制方面疑难问题，从以下三个方面入着手进行解决：

4.1  精选定点医疗机构，加大工伤医疗监管力度

当前工伤医疗的改革方向是以优质服务、人性化管理和合理价格来精选定点医院，定点医院其实也是一种市场经济下的合作关系。铁煤集团工伤定点医疗机构长期以来“定而不变”，缺乏竞争机制，使工伤定点医疗的约束作用名存实亡。需引入必要的竞争，避免因“定”而形成工伤医疗的“铁饭碗”。

4.2  通过签订医疗服务协议，强化定点医疗机构工伤医疗服务意识和管理意识

制定工伤医疗药品费用和辅助性治疗费用的支付比例，严格控制工伤医疗转外就医审批。加大工伤诊疗监督力度，及时发现、制止和纠正不规范的医疗服务行为。通过利用计算机网络管理系统，实现动态监控，对医疗费用各项指标增长不合理，增长速度较快等问题较多的定点医疗机构采取必要的预警措施，查明原因，及时整改，从源头上遏制乱开药、乱检查、乱收费，冒名顶替住院、分解住院和挂床住院等不良现象。必要时可暂缓拨付医疗费用，扣留保证金，情节严重的可暂停服务资格或终止服务协议。总之，定点医疗机构必须狠抓医院内部管理，规范医疗行为，消除投机心理，做到社会效益和经济效益一起抓。

4.3  逐步提高工伤保险管理队伍的整体素质

工伤医疗管理是工伤保险管理与服务工作中一项难度较大的工作，要求工伤医疗管理人员不仅要熟练掌握工伤保险政策法规，还应具备一定的医学知识，不断提高自身业务素质和工作能力。要利用各种业务培训机会，不断提高现有管理队伍的政策法规水平，医学基础知识和管理能力，以适应新时期工伤保险业务开展的迫切需要。

5  工伤信息相对滞后的问题与对策

由于铁煤集团属高危行业，且历史发展久远，具有分立单位众多、地区分布广泛和工作种类繁多等特性，铁煤集团社会保险管理中心对各单位工伤信息获取上的相对滞后，给工伤的认定、工伤医疗和工伤档案的管理带来被动局面，也易诱发许多争议和矛盾。

铁煤集团工伤保险业务开展应以新兴的互联网技术为依托，对各单位建立适应自己的工伤保险业务办理系统，实现各单位和工伤保险经办部门之间的工伤信息同步、统一；对定点医院建立工伤职工就医查询系统和工伤医疗监管结算系统，实现工伤保险经办机构对定点医院的工伤医疗方案监管和费用结算，以适应国家和企业对工伤保险各项业务的新要求。

6 结  语

随着工伤保险制度的不断完善和工伤待遇的逐年提高，铁煤集团工伤历史沉淤问题逐渐凸显，涉及员工个人利益如得不到妥善解决，将会影响企业稳定，社会和谐。正确审视铁煤集团历史工伤“旧账、欠账”问题，解决好工伤医疗监管难、控制难问题，对企业长期、稳定和健康发展具有深远意义。

 

作者简介：关  振（1985-），男，经济师。2008年毕业于沈阳建筑大学人力资源管理专业，现任社保中心工伤保险科科员。联系电话：13841040350。